Petit communiqué de la part de notre sécurité sociale sur les fraudes aux remboursement en 2008:

Depuis plus de 3 ans, la lutte contre la fraude, les fautes et les abus s’est intensifiée et
professionnalisée au sein de l’Assurance Maladie avec un objectif affiché : faire cesser les activités
illicites, sanctionner sévèrement leurs auteurs et dissuader.
Dans le domaine de la fraude, assurés, professionnels de santé ou employeurs fraudeurs sont
condamnés lourdement.
En 2008, les actions engagées par les Caisses ont abouti à 230 condamnations pénales : les
peines de prison sont d’une durée moyenne de 8 mois1 et le nombre de journées de prison ferme
a été multiplié par 3 depuis 2005.
Par ailleurs, les instances ordinales ont prononcé près de 300 interdictions d’exercer à
l’encontre de professionnels de santé, suite aux plaintes déposées par l’Assurance Maladie.
L’action de l’Assurance Maladie vise également à lutter contre les abus et les fautes, qui
détournent des ressources collectives dédiées à la prise en charge de personnes malades et
doivent être réprimés.
Dans ce cadre, les tribunaux civils et administratifs ont formulé 200 condamnations en 2008, pour
un montant de 3,5 millions d’euros. Les Caisses d’Assurance Maladie ont prononcé 521 pénalités
financières2 d’un montant moyen de 1 500 euros, contre 201 pénalités en 2007.
Sous l’égide des différents ministères concernés, l’ensemble du réseau de l’Assurance Maladie se
mobilise ainsi, en partenariat avec les différents acteurs de la lutte contre la fraude et les abus :
organismes sociaux mais aussi police, gendarmerie et institutions judiciaires.
Les principales actions menées en 2008
Le programme de lutte contre la fraude et les abus a permis de réaliser 132 millions d’euros
d’économies, dépassant largement l’objectif fixé pour 2008 (110 M€).
Au total, depuis 2005, les économies directes réalisées s’élèvent à près de 360 millions d’euros.
En 2008, l’Assurance Maladie a développé de nouveaux volets d’actions au niveau national :
Près de 4 700 établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
(EPHAD) ont été contrôlés au cours de l’année.
Des sociétés de transports sanitaires, des pharmacies d’officine, des infirmiers et des
masseurs-kinésithérapeutes ont fait l’objet d’une attention particulière pour réprimer des
activités éventuellement frauduleuses.
Comme prévu par la loi3, le dispositif de mise sous accord préalable de médecins, utilisé
jusqu’ici pour les arrêts de travail uniquement, a été élargi en 2008 aux prescriptions de
transports sanitaires et d’actes de masso-kinésithérapie. Près de 450 médecins libéraux ont
été concernés par ce dispositif en 2008 contre 120 en 2007.

1. Peine de prison ferme et avec sursis
2. Procédure autorisée par la Loi du 13 août 2004
3. Loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 élargissant le dispositif de mise sous accord préalable à toutes les prescriptions de médecins libéraux.

1

Parallèlement, les actions déjà engagées ont été poursuivies et renforcées :
Etablissements de santé : 458 nouveaux établissements ciblés en 2008, soit près de 1 500
contrôles depuis 2006 et 32,6 millions d’euros économisés.
Arrêts de travail : plus d’1 million de contrôles en 2008 contre 900 000 en 2007 et 700 000
en 2006.
Actions propres des Caisses : en progression constante, elles ont permis d’économiser 60,7
millions d’euros en 2008 contre 26,8 millions € en 2007.
Mais aussi lutte contre les trafics de traitements substitutifs aux opiacés, contrôle de la chirurgie
esthétique, respect de l’ordonnancier bizone...
En 2009, l’Assurance Maladie poursuivra ses efforts et intégrera dans son programme national de
nouveaux thèmes tels que le contrôle des laboratoires d’analyse médicale, de l’hospitalisation à
domicile, des fournisseurs de produits et matériels médicaux, etc.
Mais elle souhaite aussi rappeler que si la fraude reste le fait d’une minorité de personnes
parmi les 64 millions de français, les 2 millions d’employeurs et les 285 000 professionnels
de santé en lien avec l’Assurance Maladie, elle doit être cependant sévèrement dissuadée et
réprimée. Les montants concernés par la lutte contre la fraude sont également à mettre en
perspective avec celui des remboursements de soins : 125 milliards d’euros chaque année.

1. Des infractions réprimées, des sanctions conséquentes

L’Assurance Maladie dispose aujourd’hui d’un arsenal répressif complet et dissuasif, allant de la
mesure administrative ou de la pénalité financière prononcées par la Caisse, à la procédure
pénale engageant les services de police, de gendarmerie et judiciaires.
Les Caisses d’Assurance Maladie poursuivent dorénavant de manière systématique les
responsables d’infractions : actions administratives, ordinales (Conseil de l’ordre des médecins,
des pharmaciens ...), civiles mais aussi pénales.
Les fraudeurs sont condamnés à des sanctions importantes : à titre d’exemple, l’auteur de
contrefaçons de prescriptions médicales en vue d’un trafic de produits stupéfiants a été
condamné en septembre 2008 à 2 ans de prison ferme.
Les actions engagées débouchent également sur des interdictions d’exercer pour les
professionnels de santé : 3 ans d’interdiction pour un médecin coupable de plusieurs infractions
(abus d’actes, fraudes à la facturation, dépassements d’honoraires non autorisés, usage de
procédés non conformes aux données de la science, etc.) ; 3 ans également d’interdiction (et 18
mois de prison avec sursis) pour un pharmacien suite à des facturations de médicaments non
prescrits, non délivrés ou facturés à l’Assurance Maladie en quantités supérieures ...
Au total, les plaintes déposées par les Caisses d’Assurance Maladie ont abouti en 2008 à :
- 230 condamnations pénales : les peines de prison s’élèvent, en moyenne, à près de 8
mois (ferme et avec sursis). Les instances pénales ont prononcées en 2008 près de 49 000
journées de prison, dont plus de 15 000 pour la prison ferme. Pour mémoire, ce chiffre
était 3 fois moins élevé en 2005 avec 4 900 journées de prison ferme prononcées. Les
condamnations financières ont représenté, quant à elles, 2,3 millions €.
- Près de 200 décisions civiles : il s’agit des actions menées devant les tribunaux civils et
administratifs (TASS, tribunaux d’instance, etc.) pour la réparation du préjudice financier.
En 2008, le total des condamnations s’élève à 3,5 millions €.
- 289 interdictions de donner des soins ont été prononcées par les Ordres professionnels,
suite aux plaintes déposées par l’Assurance Maladie. 78% des décisions prises aboutissent
à des interdictions de donner des soins.
Enfin, le dispositif des pénalités financières, mis en place par la loi du 13 août 2004, est chaque
année plus utilisé par les Caisses d’assurance maladie : 521 pénalités ont été prononcées en
2008, contre 201 en 2007 et 48 en 2006. Le montant moyen des pénalités sur l’année est de
1 500 € avec un maximum à 5 400 €.
Pour mémoire, ce dispositif prévoit que le Directeur d’une Caisse d’Assurance Maladie puisse
prononcer une pénalité financière à l’encontre d’un assuré, d’un employeur, d’un établissement ou
d’un professionnel de santé qui enfreint le Code de la Sécurité Sociale. Il permet une procédure
plus légère et une sanction rapide des infractions avérées, en respectant le principe contradictoire
et après avis d’une commission ad hoc.
A noter, la loi de financement de la sécurité sociale 2009 a renforcé le dispositif des pénalités
financières afin de dissuader toujours plus les fraudeurs éventuels et d'adapter le montant des
pénalités à la nature de l'infraction commise : le champ d'application des pénalités est élargi tandis
que leur plafond est considérablement augmenté et proportionnel à la gravité des faits.

2. Les principales actions menées en 2008

Etablissements de santé :
Contrôle de la tarification à l’activité des établissements (T2A) :
Dans ce domaine, les fautes concernent en premier lieu des facturations d’hospitalisations pour
des actes qui n’en relèvent pas (tels que les consultations externes) ou des doubles facturations
(facturation en soins de ville d’actes déjà inclus dans le forfait remboursé par l’Assurance Maladie).
458 établissements MCO5 (sur 1 400 au total) ont été contrôlés sur l’année (255 hôpitaux
publics et 203 cliniques privées). Au-delà de la récupération des indus, 41 établissements ont fait
l’objet d’une procédure de sanctions financières par l’ARH (sur proposition de l’Assurance
Maladie). Depuis 2006, ce sont plus de 1 500 contrôles d’établissements sur site qui ont été
menés.
En 2008, les économies réalisées grâce à ce volet s’élèvent à 32,6 millions d’euros, soit
près de 112 millions d’euros depuis 2005.
Contrôle des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EPHAD) :
L’année 2008 s’est caractérisée par le lancement d’un programme national exhaustif de contrôle
des EPHAD. Une très large majorité de ces établissements a été contrôlée : 4 689 sur un
total de 5 551.
15,4 millions d’euros d’infractions ont été détectés et stoppés. Ce programme ayant débuté au
cours de l’année, 4,5 millions d’euros ont été économisés en 2008 et les procédures se
poursuivent.

Prestations en espèces :
Indemnités journalières
La fraude aux indemnités journalières peut conduire à des sanctions lourdes pour les assurés : en
septembre 2008, suite à une plainte d’une CPAM du centre de la France, une personne qui avait
produit de faux bulletins de paie et attestations de salaires a été condamnée à 2 mois de prison
ferme et au remboursement du préjudice financier subi par la Caisse (11 172 € au titre des
indemnités d’arrêts de travail versées).
En 2008, les services médicaux de l’Assurance Maladie ont contrôlé plus d’1 million d’arrêts
maladie (contre 900 000 en 2007 et 700 000 en 2006) : près de 239 000 arrêts de courte durée et
788 000 arrêts de longue durée. Sur les contrôles ciblés d’arrêts de courte durée, 13% ont été
considérés comme non justifiés et le versement des indemnités journalières stoppé.
Pour mémoire, depuis août 2007, à partir du 45ème jour, tous les arrêts de travail sont contrôlés.
Pour ceux de courte durée, les contrôles ciblent prioritairement les assurés ayant des arrêts
fréquents ou répétés.
En 2008, 146 médecins généralistes, dont les prescriptions d’indemnités journalières étaient
fortement supérieures à la moyenne nationale, ont été mis sous accord préalable pour une période
de 6 mois maximum. Cette action a généré 13,3 millions d’euros d’économies.

.../...

Médicaments :
Respect de l’ordonnancier bizone :
En 2008, 278 médecins ont été identifiés, 169 pénalités financières prononcées.
Engagé en 2006, le contrôle de l’ordonnancier bizone (prise en charge à 100% des soins en
rapport avec l’affection de longue durée uniquement) est un exemple particulièrement probant.
La démarche globale de l'Assurance Maladie (sensibilisation, information des assurés et des
professionnels de santé, visites des délégués de l’Assurance Maladie, contrôles...) a favorisé le
respect des règles.
C’est pourquoi le montant détecté pour ce type de faute a nettement diminué : 1,3 M€ en
2008, contre 7,5 M€ en 2007 et 20 M€ en 2006.

Traitements de substitution aux opiacés et mégaconsommants :
Dans ce domaine également, l’analyse des données de l’Assurance Maladie montre une
baisse très sensible du montant des fraudes détectées à méthode de ciblage identique : 3,9
millions d’euros contre 7,1 M€ et 9,7 M€ en 2006 et 2007. Là aussi, ce résultat témoigne de
l’impact des actions menées par l’Assurance Maladie en étroite collaboration avec les services de
police. En avril 2007, l’arrestation d’une bande organisée, spécialisée dans le trafic de Subutex, a
permis de porter un coup au trafic.
Concernant le contrôle des mégaconsommants, c'est-à-dire des assurés ayant des volumes de
consommation très importants pouvant relever de fraudes ou d’abus6, plus de 1 800 personnes
ont été identifiées en 2008 et les contrôles sont actuellement en cours. D’année en année, le
nombre de « mégaconsommants » repérés avec les mêmes critères diminue.

Autres prescriptions en nature (hors pharmacie) :
Transports sanitaires :
Le programme national de contrôle des transports sanitaires a débuté en 2008.
Plus de 400 sociétés de transports ont été contrôlées de manière détaillée : facturations
(vérification des prescriptions de transports, de la réalité des transports réalisés, surfacturations
éventuelles, etc.) et conditions d’exercice (autorisation des véhicules, diplômes des personnels,
....).
A titre d’exemple, dans la région Rhône-Alpes, le contrôle d’une société de transports a révélé
plusieurs anomalies : falsifications de prescriptions, doubles et surfacturations, etc. Le gérant de
l’entreprise a été condamné à 15 mois de prison avec sursis, une mise à l’épreuve de 3 ans,
plus de 40 000 € de dommages et intérêts et des amendes complémentaires.
Parallèlement, le dispositif de mise sous accord préalable de médecins, prescripteurs excessifs de
transports sanitaires, initié en cours d’année, a concerné 140 professionnels.

Actes de masso-kinésithérapie :
L’extension du dispositif de mise sous accord préalable à de nouveaux thèmes a également
intégré les prescriptions de masso-kinésithérapie en 2008 : 150 médecins libéraux ont été mis
sous accord préalable.
Et parallèlement une action dédiée a été développée afin de repérer les activités potentiellement
frauduleuses ou infractions de certains masseurs-kinésithérapeutes.

(ed du webmaster: entre autre c'est un outil informatique qui le fait automatiquement qui bloque automatiquement les remboursements des actes facturés en double ou mal côté ou qui repère les spécialisations de certains (exemple que des ams9.5 de facturés et qui passe automatiquement en "traitement caisse", c'est à dire en contrôle manuel au lieu du remboursement automatisé des feuilles de soins électroniques)...

Honoraires médicaux :
Contrôle de la chirurgie esthétique :
21 000 ententes préalables ont été reçues et contrôlées en 2008 par les médecins-conseils de
l’Assurance Maladie pour s’assurer que les interventions relèvent bien de la chirurgie réparatrice
(prise en charge) et non esthétique (non remboursée). Le taux de refus sur l’année s’élève à plus
de 20%, près de 10,8 millions d’euros d’économies ont été enregistrés (24 M€ depuis 2006).
145 chirurgiens ont été contrôlés, les procédures sont en cours.
Actions propres des Caisses :
Les actions d’initiative locale enregistrent des ré ultats positifs : plus de 60 millions d’euros
d’économies en 2008, contre 27 M€ en 2007 et 16 M€ en 2006.
Ce progrès continu illustre ainsi la mobilisation et l’implication grandissante du réseau de
l’Assurance Maladie dans le domaine de la lutte contre la fraude, fautes et abus.
A titre d’exemple, une Caisse de l’ouest de la France a révélé une importante fraude au sein d’une
pharmacie d’officine, avec un préjudice estimé à 90 000 €. L’attention de la caisse a été attirée par
des facturations mensuelles de traitements longs et coûteux. Les investigations menées ont
permis de mettre en évidence des facturations de médicaments non prescrits, non délivrés ou
facturés en quantités supérieures aux quantités prescrites. Une plainte a été déposée par
l’Assurance Maladie auprès du service de police judiciaire.
Le Tribunal correctionnel a condamné le pharmacien titulaire à 18 mois de prison avec sursis
et 3 ans d’interdiction d’exercice, le pharmacien salarié complice à 12 mois de prison avec
sursis.

3. Un objectif 2008 largement dépassé : 132 millions d’euros économisés

Près de 360 millions d’euros d’économies directes depuis 2005
En 2008, la politique de contrôles et de lutte contre la fraude a de nouveau fait preuve de son
efficacité : 131,7 millions d’euros d’économies directes ont été réalisés sur l’année,
dépassant l’objectif fixé pour 2008 (110 M€). Ces économies représentent les sommes
effectivement récupérées sur la totalité des fraudes, fautes et abus détectés et stoppés.
Au total, depuis le lancement du programme national en 2005, ce sont 358,2 millions d’euros
qui ont été économisés, soit l’équivalent de l’acquisition de 260 IRM ou de la prise en
charge de 210 000 assurés pendant un an

.../...
Sur un an, un assuré du Régime général a perçu, en moyenne, 1890 € de remboursements de soins par l’Assurance Maladie
(données 2006).

.../...

4. Le programme 2009

En 2009, à l'instar des années précédentes, l'Assurance Maladie poursuivra son programme de
contrôle et de lutte contre la fraude avec la même dynamique : maintenir les efforts sur les thèmes
déjà couverts et en intégrer de nouveaux dans son volet national.
Au total, l’impact financier pour 2009 est estimé à 150 millions d’euros de fraudes, abus et
fautes détectés et stoppés.

Parmi les nouveaux thèmes du volet national en 2009 :

Etablissements de santé :
L'Assurance Maladie élargira son action à l'hospitalisation à domicile : vérification de la facturation
et de la réalité des soins effectués.
La facturation de médicaments et de produits de la Liste des Produits et Prestations, déjà compris
dans les forfaits hospitaliers versés par l’Assurance Maladie, fera également l'objet d'une attention
particulière.

Prestations en espèces :
En 2009, le programme national étendra son champ aux pensions d'invalidité ou rentes
d’accidents de travail. Les entreprises soupçonnées d'être des coquilles vides et les emplois fictifs
seront également étroitement réprimés.

Médicaments :
Le contrôle des pharmacies sera renforcé en 2009 afin de détecter et réprimer les pratiques
frauduleuses de certaines d'entre elles. Il s'agit notamment de sanctionner des infractions telles
que la facturation de médicaments non prescrits, non délivrés ou la réalisation de renouvellements
fictifs...
Une cellule spécialisée sur les pharmacies, composée d’experts, a ainsi été créée en 2008.

Autres prescriptions en nature (hors pharmacie) :
Contrôle des laboratoires d'analyse médicale et des fournisseurs de produits et matériels
médicaux : ces axes, initiés en 2008, seront intensifiés au cours de l’année.
Actes facturés à tort à l'Assurance Maladie par les sociétés d'assurance : initiée par le Régime
Social des Indépendants, cette action consiste à rejeter la prise en charge d’actes médicaux
réalisés dans le cadre d’un prêt immobilier par exemple, à la demande de société d’assurance. En
effet, les examens réalisés dans ce cadre n'ont pas vocation à être remboursés par la collectivité
mais relèvent des assureurs.

Gestion des droits :
Ces actions, menées au niveau local, seront amplifiées pour réprimer les fraudes à l’ouverture des
droits.
L’information sur la lutte contre les abus et les fraudes
L’information fait partie intégrante de la lutte contre les abus et les fraudes.
La médiatisation permet ainsi d’agir en toute transparence, d’informer le public sur les actions
menées et d’alerter sur les risques et les sanctions auxquels s’exposent ceux qui ne respectent
pas les règles.

C’est pourquoi l’Assurance Maladie s’attache à communiquer de manière régulière sur son
programme d’actions et les résultats enregistrés.
Au total les actions engagées depuis plusieurs années portent indéniablement leurs fruits : meilleur
respect des règles, résultats chiffrés, changements mesurables des comportements...
Rappelons aussi que la fraude en tant que telle est le fait d’une extrême minorité de personnes
parmi les 63 millions de Français, les 2 millions d'employeurs et les 285 000 professionnels de
santé en lien avec l’Assurance Maladie.

Annexe 1 : Exemples de fraudes, fautes et abus détectés et stoppés

Fraude à la déclaration de ressources
Deux personnes, n’ayant pas déclaré le décès d’un parent ont bénéficié des prestations et allocations
sociales auxquelles celui-ci pouvait prétendre de son vivant.
Suite à une plainte déposée par la Caisse, l’un des assurés a été condamné par le tribunal correctionnel à 6
mois d’emprisonnement dont 4 mois avec sursis et l’autre, à 12 mois de prison dont 10 mois avec sursis.
Les deux assurés ont été condamnés solidairement au paiement de 72 092 € au titre des dommages et
intérêts.

Fraude aux indemnités journalières
Suite à des investigations, une Caisse a constaté qu’un salarié d’une société, avant le rachat de celle-ci par
un repreneur, avait travaillé pendant des périodes indemnisées par l’Assurance Maladie et ce, avec la
complicité de l’employeur de l’époque.
L’assuré a reconnu son infraction. La Caisse a notifié un indu de 10 258 € et une pénalité financière d’un
montant de 1 000 €.

Fraude au sein d’un laboratoire d’analyses médicales
Une salariée d’un laboratoire d’analyses médicales a établi des prescriptions d’analyses à partir
d’ordonnances pré-identifiées au nom de plusieurs médecins. Elle recevait par la suite sur son compte
bancaire les remboursements correspondants. La Caisse d’Assurance Maladie a rencontré les médecins
concernés et pu ainsi établir que ces ordonnances relevaient de faux en écritures.
En novembre 2008, le tribunal correctionnel a décidé d’une peine de 2 ans d’emprisonnement avec
sursis, d’une mise à l’épreuve de 3 ans et d’une condamnation à verser à la Caisse la somme de
21 140 € et de 1 937 € à titre de dommages et intérêts.

Fraude d’un infirmier
Lors du contrôle de l’activité d’une infirmière du sud de la France, de nombreuses anomalies ont été
détectées par le service du contrôle médical : facturations d’actes fictifs, doubles facturations d’actes de
soins infirmiers, facturations erronées d’indemnités forfaitaires de déplacement, non respect de la
nomenclature générale des actes professionnels...
Suite à la plainte de la Caisse, le Conseil régional de l’Ordre a prononcé à l’encontre de l’infirmière une
interdiction de donner des soins aux assurés sociaux d’une durée de 12 mois dont six avec sursis.
L’infirmière condamnée devra, par ailleurs, reverser à la CPAM les sommes qu’elle a indûment perçues
(7 897€).

Fraude d’un pharmacien d’officine
Des assurés ont signalé à leurs Caisses qu’ils recevaient des décomptes mentionnant le remboursement
à une pharmacie de médicaments alors que ceux-ci ne leur avaient pas été prescrits ni délivrés.
Le service du contrôle médical avait, par ailleurs, constaté des anomalies lors de précédents contrôles.
Enfin, cette pharmacie figurait dans la liste des pharmacies suspectes de pratiques frauduleuses, objet d’un
programme de contrôle mis en œuvre au niveau national.
Les investigations menées localement ont permis de révéler de nombreuses infractions dans la facturation,
notamment pour des médicaments particulièrement onéreux. Le préjudice sur une période de 30 mois
s’élevait à 190 000 euros.
Les actions contentieuses mises en œuvre sont, d’une part, une plainte pénale - non jugée à ce jour – et,
d’autre part, des plaintes ordinales. Le conseil national de l’Ordre des pharmaciens a prononcé une
interdiction de servir des prestations aux assurés sociaux pendant une durée de 5 ans dont 2 avec
sursis.

Une Caisse a analysé l’activité d’une entreprise de transports sanitaires sur une période de deux ans (2005-
2007) et a constaté :
la circulation de plusieurs véhicules qui ne disposaient pas de l’agrément préalable de la
-
Préfecture,
la présence dans l’entreprise d’un salarié n’ayant pas les diplômes requis pour composer
-
l’équipage d’une ambulance.
Le préjudice total subi par le Caisse s’élevait ainsi à 93 714 €, somme représentant la totalité des sommes
prises en charge pour un véhicule et un équipage non habilités.
Une plainte pénale a été déposée auprès du procureur de la République contre l’entreprise de transports.

.../...

Source